第一章 分析之前：肝脏细胞学的解读规则

经过数年的日常诊断实践，我逐渐认识到：一方面，存在着基于经典标准的细胞学，这些标准列在相关书籍的专门章节中，并在专业报刊文章中不断更新，在专业会议上进行讨论。

另一方面，还存在一种“肝脏细胞学”，它基于的标准往往不同于那些应用于多个系统的、标准化的、共享的和固定的概念。我所指的这些标准表现为对经典、广泛认可的问题和解释的变通，且我们在调查肝脏疾病时不能忽视临床背景。我相信，在进行细胞学诊断时，必须同时具备对微细解剖学以及受检器官的细胞学和组织病理学方面的深入知识。这一声明在处理肝脏这类器官时尤为重要，因为它证明了与经典细胞学存在差异的合理性。

除了这些必要的基础之外，我坚信还存在一些初始条件、分析前的情况以及诊断障碍，必须了解这些才能调整自己的诊断技能。基于数千个分析和诊断的病例，这些病例经常有组织学评估的支持，并由临床病程、与实验室和影像学诊断数据的兼容性或对治疗的反应进一步证实，我就病理学家为解读这一非常复杂的器官必须培养的主要技能得出了一些结论。

我将它们总结为一小部分规则，我认为在得出任何细胞学诊断结论之前，应该熟记并充分考虑这些规则。

1.1 肝脏疾病细胞学诊断的规则

1.1.1 规则 1

肝脏疾病细胞学评估与组织病理学诊断的一致性在 30.3% 至 82.1% 之间 [1,2]。这种差异主要源于以下事实：用于细胞学检查的样本仅占潜在病变肝脏的极小部分，可能无法反映某些病变过程（诊断敏感性较低）。此外，根据 Wang 的研究，在所谓的 “空泡性肝病” 病例中，细胞学与组织学的诊断一致性本应较高，但在我看来，这并非特异性诊断，而只是肝细胞损伤的形态学表现。即使从病变肝脏采集大量细胞学样本，也可能无法检测到任何异常，例如某些血管疾病；在其他情况下，采样针的针尖可能采集到未受原发病理过程影响的细胞，或仅发生非特异性变化的细胞。特别是在弥漫性病理过程中，建议从肝脏多个不同部位采样，这样能提高采集到对诊断有形态学价值的样本和数据的概率。同样，在评估结节性病变时，对比病变部位与周围非结节性实质的细胞，可能会获得良好的诊断效果（相关章节中有详细描述）。

1.1.2 规则 2

某些病理过程（如淀粉样变性或肝外胆汁淤积）的细胞学识别对诊断极具价值（特异性极高），即便无需其他检查佐证。例如，猫的淀粉样变性可能与血清淀粉样蛋白的显著升高无关 [3]；同样，在极少数情况下，胆汁淤积也不一定伴随总胆红素浓度升高 [4]。事实上，一些明确的形态学特征可能是进展期局灶性病变的结果，因此会先于其他诊断参数的某些变化出现。

1.1.3 规则 3

许多病理过程只有在具备组织病理学的结构背景时才能得到准确解读。此外，细胞学仅能提供这些过程的非特异性特征；例如，纤维化或炎症无法提供有关病因、范围或分布的任何信息，但它们可能突出一个重要的形态学特征，这正是进行深入组织学分析的合理且充分的理由。

1.1.4 规则 4

肝脏疾病通常无法通过细胞学单独评估。它们往往更适合通过组织病理学进行评估，在这种情况下，特定疾病的识别是基于组织碎片活检的形态学诊断结果，且需遵循已确立、公认且通用的标准 [5]。细胞学是一种辅助诊断手段，可能使组织学检查变得不必要（例如在识别淀粉样变性或多种肿瘤性疾病时，如肝脏大细胞淋巴瘤），但在大多数情况下，其提供的信息是非特异性的，例如许多混合性炎症或非特异性可逆性变化。细胞学的作用通常仅限于排除其他疑似病理，或缩小鉴别诊断范围、明确鉴别诊断背景，而这些鉴别诊断仍需通过组织病理学评估来确认。

1.1.5 规则 5

有时确实会感到挫败，但我始终致力于说服临床同事：在许多情况下，若不结合临床和既往史调查、辅助检查、实验室及影像学诊断的所有数据，就无法对细胞或组织特征做出形态学诊断。本书的读者会理解，一种特定的形态学特征可能对应多种不同的临床状况（每种状况都有其自身的治疗方案和预后）；此外，若他们有过通过细胞形态学进行诊断的亲身经历，也可能会理解充分了解所分析病变相关数据的重要性。基于以上观点，我呼吁所有阅读本书的人加入我的行列：承认临床医师与病理医师之间的合作至关重要，唯有如此，我们才能更好地应对疾病。

1.1.6 规则 6

细胞学家迫切需要将样本的每一个形态学特征转化为具有临床价值的诊断，以应对肝脏样本所能提供的信息相对有限这一现实。对待细胞学样本应秉持谦逊态度，当特征不充分或与临床指征的相关性不完整或缺失时，避免得出任何诊断结论。

1.1.7 规则 7

罗曼诺夫斯基类染色剂包含多种不同的染色方法，如 Hemacolor®、Diff-Quik®、May-Grünwald-Giemsa 等 [6]。这些染色剂通常用作兽医细胞学的常规染色，但不同染色剂的染色结果可能存在差异；因此，一种染色剂下呈深嗜碱性或红色的物质，在另一种染色剂下可能呈现黑色或棕色；例如，根据所选染色剂的不同，胆汁可能呈现深嗜碱性、绿色或黑色等多种颜色。有时，由于涂片染色时间的不同（尤其是在染色流程未标准化的情况下），颜色可能会更深或更浅；始终要记住，颜色往往具有主观性，必须谨慎解读。

我认为这些规则为探索肝脏细胞学中隐藏的诊断奥秘奠定了坚实基础。我已尝试在本书中对其进行深入探讨。

1.1.8 规则 8

始终要考虑到，根据细胞学特征启动治疗后，病理过程可能会发生变化。如果在细胞学检查数周或数月后进行组织病理学检查，结果可能会有所不同。例如，炎症过程最初可能在细胞学标本中显现，但如果在充分治疗后进行组织病理学检查，该炎症过程可能会消失或减轻。

1.2 肝脏疾病的诊断方法

在我看来，肝脏疾病的诊断是一个算法过程，需基于以下方面对患者进行评估：

• 病史、临床和既往史特征
• 血液化学检查
• 超声检查
• 细胞学检查
• 组织病理学检查

以上内容可总结为图 1.1 所示的 “诊断金字塔”。该图清晰地表明，只有自下而上逐步推进，才能细化诊断检查，明确病因。每个步骤都包含进入下一诊断阶段所需的指征，并最终实现对特定肝脏疾病的诊断认知。除第一步通常仅提供非特异性临床症状外，每个步骤都有可能提供与所涉肝脏疾病相关的信息。

(金字塔层级从下至上：临床体征：厌食、黄疸 -> 血液检查：全血细胞计数、AST -> 超声检查 -> 细胞学检查 -> 组织学检查。右侧对应内容：呕吐、痢疾 -> ALP, GGT, 总胆红素... -> 弥漫性或局灶性疾病 -> 有核细胞)

1.2.1 临床和既往史特征

肝脏疾病的症状通常具有高度非特异性，表现为全身不适、食欲不振或厌食、呕吐或痢疾等一般性临床症状。除黄疸（由多种肝脏病变引起的高胆红素血症的结果，也可能由肝前性疾病如溶血或肝后性疾病如梗阻引起）外，肝脏疾病无独特的临床症状。总体而言，肝脏疾病的症状缺乏特异性，只有通过额外评估（辅以临床检查）才能明确当前病理过程是否定位于肝脏。

1.2.2 血液化学检查

1.2.2.1 肝脏损伤的病理基础

当肝细胞受损时，其细胞质中或质膜上含有的某些酶会被受损细胞释放并进入循环系统。如果检测到这些酶的水平升高，这一现象可作为诊断工具。

细胞质酶的释放可能源于可逆性损伤或不可逆性损伤。在可逆性损伤中（图 1.2a），即使细胞未发生破坏性改变，也会释放含有诊断性酶的细胞质小片段（这一现象称为 “出泡”）[7]；这些含有诊断性酶的细胞质小片段进入循环系统后会发生裂解，释放出酶。相反，在不可逆性损伤中（图 1.2b），细胞质酶的释放是通过细胞破坏（致死性损伤）实现的，表现为坏死或凋亡（尽管程度较轻），导致细胞质完全渗漏到细胞外空间。血清中细胞质酶活性升高（酶渗漏）表明存在受损的肝细胞（图 1.3）。这种升高与受损细胞的数量以及损伤程度相关，因此，某一水平的升高可能对应可逆性或弥漫性损伤（涉及大量细胞的轻度损伤），也可能对应不可逆性但局灶性损伤（涉及少数细胞但损伤严重，细胞质内容物完全渗漏）。

在局灶性不可逆性损伤的情况下，酶水平可能会短暂升高但幅度较大，因为实质会通过再生肝细胞替代死亡细胞来实现完全修复（图 1.4a）。在弥漫性不可逆性损伤的情况下，酶水平可能既高且持续，但再生无法修复坏死的实质，随着损伤进展为肝硬化，会出现作为瘢痕形成过程的纤维化（图 1.4b）。在其他情况下，特定酶的升高表明存在直接或间接影响肝脏的病理过程，但肝细胞细胞膜未受损。碱性磷酸酶（ALP）和 γ- 谷氨酰转移酶（GGT）分别主要位于肝细胞胆小管侧的膜表面（ALP）和胆管上皮细胞的膜表面（GGT）。两者均会因胆汁盐的去污作用而释放到胆汁中；在急性和慢性胆汁淤积期间，两者都会渗漏回血浆中。此外，还存在一种称为 “诱导” 的情况，即细胞过量产生某些酶（诱导酶）；内源性或外源性皮质醇或多种药物会刺激诱导作用，通过改变转录、翻译或其他过程来促进酶蛋白的合成增加 [8]。这种合成增加会导致膜表面酶的数量增多，同时进入循环系统的酶量也会增加。

1.2.2.2 肝脏损伤的诊断

实验室通过生化反应来测定循环中用于识别肝损伤的酶的升高情况，其中所研究的酶发挥关键作用。产生的化学反应会生成一种代谢产物，其浓度升高可通过光谱技术检测到，且该代谢产物的浓度与酶的浓度直接相关。因此，肝脏酶的浓度以国际单位（IU）计量，该单位表示酶的活性而非其实际含量（即并非以 mg/dl 计量）。在这方面，需要记住的是，循环中某种酶的浓度是其释放的直接结果，而酶的释放可能由产生该酶的细胞受损或酶自身的清除活性改变（这一过程可能因病理过程而受到影响）引起。值得注意的是，某些酶（如脂肪酶或淀粉酶）在循环中的升高不仅可能源于外分泌胰腺损伤，还可能源于例如肾脏排泄功能的改变（肾脏排泄是清除这些酶的代谢过程）。

1.2.2.3 用于识别肝细胞和胆管细胞损伤的有用酶

解读酶活性的有用概念包括以下几点：

• 血浆半衰期，即酶在血浆中的存活时间。某些酶在采样后在血浆中降解较快，因此可能会出现人为偏低的结果，进而提供不可靠的数据。
• 若生化参数评估提示存在肝细胞损伤，但细胞组织病理学评估未发现对应变化，反之亦然。

⠀丙氨酸转氨酶（ALT）：一种细胞质酶，源于可逆性或不可逆性肝细胞损伤，其升高是任何致病性损伤的结果。

天冬氨酸转氨酶（AST）：线粒体和细胞质酶，提示可逆性或不可逆性肝细胞损伤，但也存在于横纹肌细胞质中，因此在肌肉损伤时也可能升高。为更好地区分 AST 升高的原因，建议测定肌酸磷酸激酶（CPK，也称为肌酸激酶 ——CK），这是一种存在于肌肉和心肌横纹肌细胞细胞质中的酶。如果 AST 升高与 CPK 升高一致，则损伤可能涉及横纹肌细胞而非肝细胞。此外，体外溶血可能导致 ALT 活性假性升高。

碱性磷酸酶（ALP）：碱性磷酸酶是一组位于细胞膜外层的同工酶，催化细胞外空间中有机磷酸酯的水解。目前已知至少存在两种同工酶：肠道 ALP（I-ALP）和非特异性 ALP，其中非特异性 ALP 包括肝细胞产生的 ALP 同工型和骨骼产生的 ALP 同工型。由于 I-ALP 的半衰期较短，它对血清 ALP 升高的贡献极小，因此血清 ALP 升高几乎完全源于肝脏（70%-90%）和骨骼（10%-30%），但犬的皮质类固醇诱导型 ALP（C - 犬 ALP）除外 —— 即肝细胞在皮质类固醇或其他药物（如苯巴比妥）刺激下产生的 ALP。

在肝脏中，参与胆汁成分处理的 ALP 位于细胞质中，且存在于肝细胞的胆小管膜和胆管上皮细胞的膜上。肝脏对某些原发原因的反应会诱导 ALP 合成增加；一些新合成的酶会进入循环，导致血浆中酶活性升高。肝脏 ALP 升高的主要原因如下：

• 胆汁淤积（梗阻性，肝内或肝外；功能性，与败血症相关）
• 药物诱导（图 1.5），如内源性或外源性皮质类固醇或其他药物（犬）

⠀ALP 升高也可能源于骨组织重塑现象（疾病或骨重建、幼犬生长期，尤其是大型犬）或猫妊娠末期的胎盘产生。

γ- 谷氨酰转移酶（GGT）：一种膜酶，主要存在于胆管上皮细胞中，在肝细胞、外分泌胰腺和肾小管上皮细胞中也有少量存在。其血浆升高主要源于胆汁淤积（图 1.6），这可能继发于胆汁酸增强的刺激。一些实验数据表明，胆管上皮增生可能是导致这种升高的原因之一。与 ALP 类似，外源性和内源性皮质类固醇的药物刺激或给药也可能导致其升高。

乳酸脱氢酶（LDH）：乳酸脱氢酶是一种由多种同工酶组成的酶，由多个器官（如心脏、肌肉和肝脏）的组织产生，这限制了其作为肝损伤标志物的使用。溶血时其也可能升高，因为它存在于红细胞的细胞质中。

1.2.2.4 肝功能衰竭的诊断

肝损伤的主要评估参数已在上一段中列出，其表现为实质执行合成、排泄、储存和解毒功能的能力发生改变。肝损伤可能会影响肝功能，但如果损伤未超过其功能质量的至少 70%，肝脏能够进行代偿，不会出现异常并继续正常发挥功能。如果损伤超过这种代偿能力或肝脏功能质量下降，则会发生肝功能衰竭。在这种情况下，肝脏无法充分执行其正常功能，这些功能缺陷可通过各种功能参数进行测量。

合成功能：肝脏合成多种蛋白质（包括白蛋白、凝血因子、某些球蛋白和脂蛋白）、碳水化合物（尤其是糖原，肝细胞内储存的主要碳水化合物）以及脂质（包括胆固醇、甘油三酯和脂肪酸）。

解毒功能：通过肝细胞内的代谢过程（包括结合、水解、氧化和还原），肝脏对多种潜在有害的内源性和外源性化学物质（如来自肠道的铵离子）进行修饰和降解。疏水性分子被代谢为亲水性状态，以便通过胆汁或尿液排泄。

储存功能：肝脏储存糖原、甘油三酯和微量元素（包括铜和铁）。

分泌功能：肝脏参与某些排泄功能，主要表现为胆汁和胆汁酸的产生。

可能导致肝功能衰竭的疾病不一定与肝细胞或胆道损伤相关。事实上，存在一些严重的血管疾病（如门体分流（PSS）），其中肝细胞和胆道损伤轻微甚至不存在。

1.2.2.5 肝功能衰竭的参数

肝功能衰竭与肝损伤的本质区别在于，肝功能不全是基于用于测量其代谢潜力的参数进行评估的。

合成功能降低：血浆中白蛋白、葡萄糖、胆固醇和纤维蛋白原浓度降低。

解毒能力降低：高氨血症是该功能最常见的异常之一，由肝脏无法代谢肠道来源的氨导致。

分泌功能异常：胆汁是肝脏分泌的一种重要代谢产物。分泌受限或胆汁潴留可能发生，原因与下文讨论的黄疸相关，也可能与影响胆汁流出的梗阻性事件相关。

胆红素：胆红素是血红素分子（在较小程度上也是肌红蛋白或其他酶如细胞色素）的分解代谢产物。肝脏捕获与白蛋白结合的循环胆红素（称为非结合胆红素），并将其与葡萄糖醛酸结合（结合胆红素）；通过这一过程，胆红素变为水溶性后，与胆汁盐一起排入胆汁。血浆胆红素升高可能源于产生增加（溶血）、肝细胞捕获或排泄胆红素的能力降低，或胆道流出梗阻。

尿素：肝脏代谢铵离子并将其转化为尿素；肝功能衰竭、肝细胞疾病、门体分流或尿素循环酶缺乏可能导致低氮血症。

铵：高氨血症可能源于门静脉血清除减少或功能性肝脏质量下降，主要见于弥漫性肝细胞疾病、先天性或获得性门体分流。

白蛋白：白蛋白由肝细胞合成，其血浆半衰期较长（犬为 8.2 天 [9]）；其浓度降低可能与慢性肝功能不全相关。

胆固醇：肝脏合成胆固醇及其血浆转运所需的蛋白质。低胆固醇血症可能与严重的肝功能不全相关。

凝血相关蛋白质：促凝和抗凝蛋白质均由肝脏合成，因此肝功能衰竭可能导致凝血功能障碍。

葡萄糖：葡萄糖以糖原的形式储存在肝脏中，并在需要时释放。因此，肝功能不全可能伴随中度低血糖，这是糖异生活性降低的结果。

胆汁酸：胆汁酸由肝脏合成并随胆汁释放。它们在肠道中通过门静脉循环重吸收，随后被运回肝脏，仅有少量留在循环血液中并通过尿液或粪便排泄。

胆汁酸水平异常可通过两种方式评估：

• 测定空腹和餐后胆汁酸：这是一种有效的方法，可对比空腹状态与胆囊排空后循环中胆汁酸的含量。餐后胆汁酸水平异常升高表明肝脏无法清除胆汁酸，可能源于门静脉血分流或肝细胞损伤。空腹胆汁酸水平升高也是门静脉血分流或肝功能衰竭的指征。获取明确数据可能存在难度。
• 尿液胆汁酸水平：与空腹和餐后采血相比，单次采集尿液进行检测对于评估胆汁酸更具吸引力。

1.2.3 超声调查

当通过上述诊断检查确认可能存在肝脏疾病时，通过诊断影像学评估实质就变得至关重要，因为这可以确定肝实质或胆道系统的病变类型。对超声诊断及其优势的全面详尽评估超出了本书的范围，因此我仅强调诊断影像学的关键作用，尤其是在需要识别后续检查所需特征时。

超声检查能够确定是否存在弥漫性累及整个实质的病理过程，例如疑似脂质或糖原的病理性蓄积 [10]。尤其是当结合多普勒超声和对比增强超声时，这项检查对于识别门脉循环疾病（如 PSS）至关重要 [11]。超声检查能够突出结节性病变的存在（如原发性或转移性肿瘤），甚至通过对比增强超声（CEUS）方法，还能研究某些结节性病变的血管特征，并将其模式与恶性行为相关联 [12]。

此外，超声检查还能识别胆道肿胀和原发性疾病（如胆囊囊性增生）的特殊特征。尽管超声检查很少能得出确定性诊断，但其价值毋庸置疑，尤其是在确定肝损伤是弥漫性还是局灶性方面，进而有助于明确鉴别诊断。超声检查也是后续细胞学或组织病理学分析的重要支持；根据发现的病变表现，可通过细针毛细管抽吸（FNCS）对弥漫性病变累及的实质和结节性病变（即使是小尺寸结节性病变）进行采样，因为该技术能够靶向实质的特定部位。

最后，利用超声引导通过切割针采样肝实质，一方面能够获得适合组织病理学检查的样本，另一方面能够监测任何出血事件。

1.2.4 细胞学和组织病理学调查

如果尚未做出诊断，沿着诊断金字塔（图 1.1）的层级逐步推进，最终会基于细胞学观察对病变过程进行形态学评估 —— 本书中对此进行了广泛讨论，并使用了组织学术语（部分章节仅简要提及，相关参考文献中对此有详细阐述）。

1.2.4.1 样本采集

虽然对采样方法的广泛回顾超出了本书的范围，但简要总结采样相关问题对读者可能有所帮助。鉴于本书的目标读者是熟练且专业的细胞学家，我不会提供采样过程的完整描述（相关细胞学书籍中已有详细阐述）。

细针抽吸（FNA）广泛用于采集细胞学样本，通常使用 6 或 12 毫升注射器和 22 号、1.5 至 3.5 英寸的一次性皮下注射针或脊髓针。在超声引导下进行的细针毛细管抽吸（FNCS）[13] 广泛用于采集肝脏的细胞学样本，通常使用 25 号、1.5 至 3.5 英寸的一次性皮下注射针或脊髓针。尽管 FNA 已使用很长时间，但 FNCS 是我首选的采集方法，因为它能获取大量细胞，且细胞排列完整、血液污染极少。

对于小动物，通过经皮经腹途径将针插入肝脏；对于大动物，则通过经胸腔途径。FNA、FNCS、Tru-Cut® 针、Menghini 针、腹腔镜钳和手术楔形活检均可用作肝组织采样工具 —— 前两者通过样本直接涂片，其他方法通过将采样的肝组织在载玻片上进行印片 [14]。目前缺乏关于犬、猫和马肝脏抽吸相关并发症的大规模研究，尽管可能出现出血和意外穿破大胆管或胆囊的情况 [15]。采样后通常会有少量出血，这在超声检查中或腹腔镜检查、手术过程中可观察到。据报道，健康犬肝脏活检的平均出血量约为 2 毫升 [15,16]。在进行该操作前，应通过评估凝血时间来评估长时间或大量出血的风险 [17,18]。关于犬、猫和马的超声引导下肝脏活检和腹腔镜肝脏活检的研究表明，该操作总体上是安全的 [19,20]。

1.2.4.2 肝脏疾病的细胞学方法

临床病理医师应始终牢记，细胞学应被视为肝脏疾病的初步评估手段，细胞学采样可能会产生以下结果之一：

• 无诊断意义：基于前文讨论的规则，许多细胞学样本对诊断无帮助，主要原因是未采集到原发疾病部位，或无法评估结构或血管变化。在这些情况下，报告中仅需描述肝细胞的非特异性变化、炎症情况或其他非特异性变化。
• 提示鉴别诊断：在某些情况下，尽管无法做出确定性诊断，但细胞学变化可能提示特定的病理过程（例如纤维化或胆汁淤积），不过仍需通过组织病理学检查来正确判断这种变化。
• 具有诊断意义：在某些情况下，细胞学可做出确定性诊断，无需组织病理学检查即可正确管理患者（例如淀粉样变性或许多原发性或转移性肿瘤病例）。

1.3 关键点

• 只有获得临床、病史、实验室和超声检查的所有数据，才能正确识别肝脏疾病。
• 临床数据大多具有非特异性。
• 生化异常主要表现为血浆中 ALT、AST、ALP、GGT 和总胆红素浓度升高，这些是识别肝脏疾病最有用的生化参数。
• 肝脏可能受到弥漫性或局灶性病理过程的影响；这些过程可通过超声检查识别。
• 通过细胞学方法采集的细胞可能具有诊断意义、有助于最终诊断或仅为非特异性；其诊断效力与原发过程的性质相关。
• 诊断效力还可能与针尖采集到原发病理过程发生部位的概率以及诊断细胞的数量、形态和完整性相关。

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